Εξελίξεις για την παιδική λευχαιμία

Η οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία (ΟΛΛ) στα παιδιά είναι από τις πλέον ιάσιμες μορφές καρκίνου, με συνολική επιβίωση που σε ορισμένες μορφές της και στον ανεπτυγμένο κόσμο υπερβαίνει το 90%.

Γράφει ο ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ ΠΟΥΡΤΣΙΔΗΣ, MD
Πρόεδρος Ελληνικής Εταιρείας Παιδιατρικής Αιματολογίας Ογκολογίας (ΕΕΠΑΟ)
Παιδίατρος Αιματολόγος Ογκολόγος
Διευθυντής ΕΣΥ
Ογκολογικό Τμήμα Νοσοκομείου Παίδων Π. & Α. ΚΥΡΙΑΚΟΥ

Μέσα σε 5 δεκαετίες, η θανατηφόρος αρχικά νόσος μετατράπηκε σε ιάσιμη στην πλειοψηφία των παιδιών και αυτή η εντυπωσιακή βελτίωση θεωρείται ως ένα από τα πλέον σημαντικά επιτεύγματα της σύγχρονης αιματολογίας. Από την πρώτη περιγραφή, το 1948, προσωρινής ύφεσης λευχαιμίας με χημειοθεραπεία, η ΟΛΛ στα παιδιά αποτέλεσε το μοντέλο μεγάλων θεραπευτικών επιτυχιών στηριγμένο σε προοδευτικές αλλαγές στην αποτελεσματικότητα συνδυασμών χημειοθεραπείας  και διαστρωμάτωσης της εντατικοποίησης της θεραπείας ανάλογα με τα κλινικά χαρακτηριστικά του ασθενούς, τα βιολογικά χαρακτηριστικά των λευχαιμικών κυττάρων, και την πρώιμη απάντηση στη θεραπεία δηλαδή όλων των δεικτών αυξημένου κινδύνου υποτροπής. 
Διαχρονικά, στη σημαντική αυτή πρόοδο συνετέλεσαν η ταξινόμηση των ασθενών σε ομάδες κινδύνου και η αντιμετώπιση τους με βάση βιολογικά και μοριακά χαρακτηριστικά, η προφύλαξη του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος, η βελτίωση στην υποστηρικτική φροντίδα και η αντιμετώπιση από πολυεξειδικευμένη και έμπειρη θεραπευτική ομάδα, με βάση συνεργατικές κλινικές μελέτες και πρωτόκολλα φαρμάκων που καθιερώθηκαν ως συμβατικές θεραπείες στα μέσα της δεκαετίας του ’70. 
Παρόλα αυτά, η επιτυχία αυτή συνδέθηκε με σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα ως αποτέλεσμα της αυξανόμενης εντατικοποίησης των θεραπειών αλλά και την χρήση της μεταμόσχευσης αιμοποιητικών κυττάρων ως πρώτη γραμμή θεραπείας σε μικρό αριθμό ασθενών και ως δεύτερη γραμμή στην πλειοψηφία των ασθενών με υποτροπή. Μια απλή παράθεση προκλήσεων για το μέλλον μπορεί να περιληφθεί στα κάτωθι απλά ερωτήματα:
• με ποιο τρόπο μπορούμε να γνωρίσουμε καλύτερα οποιαδήποτε λευχαιμία;
• με ποιο τρόπο μπορούμε να κάνουμε καλά περισσότερα παιδιά με την αρχική θεραπεία; • και με ποιο καλύτερο και ασφαλέστερο τρόπο μπορούμε να πετύχουμε την ίαση;
Τα προσεχή χρόνια προβλέπεται σημαντική πρόοδος σε τρία σημαντικά κομμάτια του σύγχρονου τρόπου αντιμετώπισης της λευχαιμίας στα παιδιά και εφήβους, που ειδικότερα θα σχετίζονται με θέματα σχετικά με τους μικρούς αριθμούς ασθενών (οποιαδήποτε υποομάδα ΟΛΛ είναι μια σπάνια νόσος), το οικονομικό κόστος, πρόσβαση στη σύγχρονη νέα τεχνολογία και νέα φάρμακα. Η εφαρμογή της σύγχρονης μοριακής βιολογίας στις διαγνωστικές μεθόδους, με στόχο να γνωρίσουμε καλύτερα τον άρρωστο (φαρμακογενωμική του αρρώστου, προδιαθεσική ευαισθησία για λευχαιμία), την λευχαιμία του και την καλύτερη παρακολούθηση της απάντησης στην θεραπεία, είναι το δεύτερο κομμάτι προόδου.   
Τέλος, η εισαγωγή νέων μεθόδων χρήσης σύγχρονων φαρμάκων
1) μειώνοντας την χρήση φαρμάκων που σχετίζονται με βραχείες ή απώτερες τοξικότητες, όπως ανθρακυκλίνες, δεξαμεθαζόνη σε μεγάλα παιδιά και εφήβους (αντικαθιστώντας ή τροποποιώντας σχήματα),
2) βελτιώνοντας σύγχρονα φάρμακα, π.χ. πεγκυλιωμένη ασπαραγινάση, δοξορουβικίνη, βινκριστίνη
3) μείωση της εντατικοποιημένης θεραπείας σε καλές προγνωστικά ομάδες ασθενών και, αντίστοιχα, περαιτέρω εντατικοποίηση σε κακές, με τη χρήση νέων μοριακών τεχνικών ελέγχου απάντησης στην θεραπεία και
4) εξατομικευμένη θεραπεία και εισαγωγή νέων στοχευμένων θεραπειών, αρχικά ως συνδυασμένη με την συμβατική θεραπεία και στο μέλλον με στόχο την αντικατάσταση των συμβατικών θεραπειών με την εφαρμογή σύγχρονης φαρμακογενωμικής.
 
Η οξεία μυελογενής λευχαιμία
Η οξεία μυελογενής λευχαιμία (ΟΜΛ) αποτελεί το 5% των κακοηθειών στα παιδιά και το 20% των λευχαιμιών. Ενώ τα ποσοστά ίασης έχουν τριπλασιασθεί μετά το 1970, η παρούσα επιβίωση του 70% την κατατάσσει στις λιγότερο ιάσιμες μορφές καρκίνου στα παιδιά και τους εφήβους. Πρόοδοι στην θεραπεία της ΟΜΛ την τελευταία δεκαετία αποτελούν:
1. Στην οξεία προμυελοκυτταρική λευχαιμία η προσθήκη του ATRA στην συνδυασμένη χημειοθεραπεία αύξησε την επιβίωση στο 85%-90%. Τελευταία δοκιμάζεται και η προσθήκη του Arsenic trioxide στην αρχική θεραπεία.
2. Μειώνοντας την ένταση της θεραπείας στα παιδιά με σύνδρομο Down δεν επηρεάσθηκε η έκβαση με επιβίωση συνολική από 84% έως 91% σε τρεις πρόσφατες μελέτες.
3. Η χρήση της κυτταρογενετικής στην ταξινόμηση των παιδιών σε ομάδες κινδύνου και η θεραπεία ανάλογα με τον κίνδυνο βελτίωσε την έκβαση με συνολική επιβίωση από 66% έως  75% σε μεγάλες συνεργατικές μελέτες.
4. Η ελάχιστη υπολειπόμενη νόσο (MRD) με κυτταρομετρία ροής μετά από τον πρώτο κύκλο θεραπείας σχετίζεται με την επιβίωση. Η επιβίωση χωρίς υποτροπή (RFS) βρέθηκε σημαντικά χειρότερη στους MRD θετικούς (RFS 14-43%) συγκριτικά με τους MRD αρνητικούς ασθενείς (RFS 65-85%) σε μεγάλες μελέτες.